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Por este medio autorizo el pago directo por mi parte de mi compañia de seguros a Miami Lakes Eye Care Center de los beneficios de otra manera pagaderos a mi persona, ademas autorizo la entrega de cualquier información médica requerida por mi compañia de seguros. Una copia de esta autorización puede ser usada en lugar del original. Autorizo a cualquier tenedor de información médica u otra acerca de mi persona entregar a la Administración De Social Security y a la Administración financiera de salud o sus intermediarios o transportista cualquier información que se necesita para este reclamo de Medicare u otro relacionado solicito que el pago de los beneficioss de seguro medico sean entregados tanto a mi persona como a la parte que acepta la asignación. Entiendo que soy responsable financieramente por los cargos que no esten cubiertos por esta autorización. Se entiende que el paciente es responsable por el pago de la cuenta.
Yo autorizo al Centro de Miami Lakes Eye Care, para liberar o discutir lo relacionado con mi condición médica (incluyendo la información relacionada con mi plan de tratamiento, información de medicamentos o información de facturación) a las personas nombradas
* LE INFORMAMOS QUE CUALQUIER PERSONA NO NOMBRADA EN ESTA LISTA NO SE LE DARÁ NINGUNA INFORMACIÓN RELACIONADA CON SU ATENCIÓN, INCLULLENDO LA INFORMACIÓN DE FACTURA. ESTE REGISTRO PUEDE SER CAMBIADO PARA RESTRINGIR O AMPLIAR ESTA LISTA EN CUALQUIER MOMENTO* NO ES NECESARIO ENUMERAR NINGUN NOMBRE SI USTED ASI LO ELIGE.
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Forma de pago para los servicios de Hoy
Estoy de acuerdo de que puede haber un cargo separado por la refraccion para su receta de espejuelos de $33.00, o por el examen de evaluacion para lentes de contactos for primera vez de $70.00 o re-evaluacion $35.00, si el seguro no cubre estos servicios.
Entiendo que hay un cargo adicional por cheques sin fondo y cuentas por balance atrasado.
